LEMON Airway Assessment: Poängkriterier, begränsningar och val av enhet

En 58-åring med kort, tjock hals, helskägg och en mun som öppnar knappt två fingerbredder anländer till återupplivningsviken med stridor och en syremättnad svävande på 80-talet. Inget med den bilden är subtilt. Ändå kan samma luftväg se omärklig ut under en två sekunders blick över en fullsatt avdelning, vilket är exakt varför det finns en strukturerad sängkantsscreening. LEMON-luftvägsbedömningen tar under en minut och ger teamet en gemensam, försvarbar anledning att ringa efter hjälp tidigt, välja en annan enhet eller gå över till en vaken teknik innan det första bladet går in.

Det korta svaret först: CITRON är en screeningmnemonik, inte en förutsägelseregel. En negativ skärm garanterar inte en enkel laryngoskopi, och en positiv skärm betyder inte att intubationen kommer att misslyckas. Vad den gör på ett tillförlitligt sätt är att tvinga in fem specifika observationer i samtalet före proceduren, så att utrustning, positionering och personal väljs på bevis snarare än optimism.

De fem komponenterna i LEMON Assessment

Mnemoniken populariserades i akut luftvägsundervisning i början av 2000-talet och har sedan dess omprövats i litteraturen, vanligtvis med samma slutsats: ingen enskild bokstav förutsäger svårighet på egen hand, men kombinationen höjer eller sänker ditt misstankeindex på ett sätt som är lätt att lära ut och lätt att lämna över vid skiftbyte.

Två detaljer är lätta att förbise. För det första använder 3-3-2-regeln patientens fingerbredd, inte läkarens; en stor vuxen hand mätt mot en liten vuxen käke kommer att överkalla svårigheter. För det andra är Mallampati-poängen endast giltig i den position den beskrevs i: sittande upprätt, munnen maximalt öppen, tungan utskjuten och ingen fonation. Att poängsätta en liggande, halvmedveten patient ger en siffra som betyder väldigt lite.

Hur man poängsätter varje komponent vid sängkanten

Bedömningen är sekventiell och tar mindre tid att utföra än att beskriva. Arbeta igenom bokstäverna i ordning och tala varje fynd högt så att en kollega kan bekräfta eller utmana det.

1. Titta utåt. Skanna efter ansiktstrauma, ett framträdande överbett, stora eller lösa framtänder, ett skägg som kommer att besegra en maskförsegling, makroglossia och en kort, muskulös hals. En funktion kan hindra sikten; flera tillsammans ska förändra vem som står i rummet.
2. Utvärdera 3-3-2-regeln. Be patienten öppna brett och kontrollera att tre av deras fingerbredder passar mellan framtänderna. Mät avståndet hyoid-till-haka (tre bredder; under cirka 6 cm är en klassisk markör för svår laryngoskopi) och hyoid-till-tyreoidea-notch-avståndet (två bredder).
3. Mallampati poäng. Rekordklass I till IV. Klass I och II exponerar uvula och fauciala pelare, klass III visar endast den mjuka gommen och basen av uvula, och klass IV döljer den mjuka gommen helt och hållet. Dokumentation är endast användbar om provets villkor noteras vid sidan av betyget.
4. Hinder. Lyssna efter stridor i vila, inspektera för svullnad, en främmande kropp eller en bukhinnansamling och fråga om tidigare nackoperationer eller strålbehandling. Genuin obstruktion är upptäckten som borde lägga en vaken teknik eller en kirurgisk luftväg på bordet tidigt snarare än sent.
5. Halsrörlighet. En stel halskrage, ankyloserande spondylit, en sammansmält ryggrad eller helt enkelt en kort hals begränsar sniffningspositionen och den inriktning direkt laryngoskopi beror på. Testa haka-till-bröst och halsförlängning om det är säkert att göra det.

Anteckna resultatet och upprepa bedömningen om något förändras, särskilt efter induktion av anestesi, när anatomin du bedömde i sittande ställning inte längre gäller.

Vilken positiv skärm som förändras i din plan

En positiv skärm bör förändra beteendet, inte bara pappersarbete. I praktiken innebär det att man försyresätter sig med en väl förseglad mask och överväger syresättning av apné, placerar patienten med den yttre hörselgången i nivå med bröstkorgen där halsen tillåter det, tilldelar explicita roller för luftvägsoperatören och cricoid- eller larynxassistenten, och tar med andra linjens utrustning in i rummet innan det första misslyckade induktionsförsöket.

En fungerande struktur är plan A för direkt- eller videolaryngoskopi, plan B för en supraglottisk räddningsanordning, plan C för ansiktsmaskventilation med tillägg och plan D för åtkomst framtill på halsen. Varje steg bör namnges med en enhet i åtanke. En andra generationens supraglottiska luftvägar med en magkanal och en integrerad manschetttryckövervakningsport låter dig bekräfta tätningstrycket snarare än att gissa det, vilket spelar roll när luftvägen redan har varit svår. Den kombinationen av en magåtkomstkanal och en tryckövervakningslinje har blivit en standardbegäran från anestesi- och akutupphandlingsteam.

Manschetttryckövervakning Larynxmask Airway Tryckindikerande silikon supraglottiska luftvägar för anestesi, nödsituationer och intensivvård; Visning av manschetttryck i realtid hjälper till att bekräfta tätningstrycket när svår luftvägsplanering kräver det. Visa produkt →

Storlek spelar lika stor roll som design. En underdimensionerad supraglottisk anordning läcker och sitter dåligt; en överdimensionerad får inte sitta alls. Steg-för-steg storleks- och insättningsvägledning för larynxmask i luftvägarna är värt att granska innan du litar på enheten under tryck.

Där LEMON faller kort

Individuella sängkantstester fungerar blygsamt isolerat. Mallampati poäng, till exempel, rapporteras vanligtvis med en känslighet i området 50 till 60 procent för svår laryngoskopi, och överenskommelsen mellan observatörer mellan erfarna läkare är långt ifrån perfekt. 3-3-2-regeln och tyromental distans är mer reproducerbara men fortfarande ofullkomliga. LEMON kombinerar dessa tester, vilket förbättrar helhetsbilden utan att förvandla den till en regel som kan rensa en patient.

Tre konsekvenser följer. För det första tar en lugnande LEMON-skärm aldrig bort skyldigheten att ha en misslyckad intubationsplan. För det andra, en erfaren läkares helhetsintryck presterar jämförbart med sammansatta poäng, så använd minnesminnet för att strukturera det intrycket snarare än att ersätta det. För det tredje, andra mnemonics täcker domänerna LEMON inte: maskventilation, supraglottisk enhetsplacering och krikotyreotomi har var och en sina egna prediktorer, och en fullständig förutvärdering berör alla fyra.

Punktbaserade versioner av LEMON har föreslagits för att göra resultatet lättare att trenda, och luftvägsultraljudsmått såsom hyomentala avståndsförhållanden och pre-epiglottiskt utrymmesdjup studeras aktivt som komplement. Ingen av dem ersätter sängundersökningen idag. Mnemonikens värde ligger i den strukturerade repetitionen den utlöser, inte i aritmetiken.

Matcha enheter till specifika CITRONER-fynd

När skärmen är klar låter du fynden driva brickan. Några få kombinationer återkommer tillräckligt ofta för att planera för i förväg.

• Begränsad nackrörlighet, stel krage eller en sammansmält ryggrad. Planera för videolaryngoskopi med ett lämpligt blad och en bougie, och överväg ett förstärkt rör som motstår veck när huvudet vrids eller patienten är liggande.
• Förväntad obstruktion eller behov av att hålla patienten andas spontant. En nasal luftväg i storlek från näsborre till tragus är ett användbart temporiserande komplement medan en vaken inflygning förbereds. Undvik det där ett trauma i mitten av ansiktet eller en misstänkt basal skallfraktur finns.
• Förutspådd svårighet med både laryngoskopi och maskventilation. Flytta tidigare till en supraglottisk räddningsanordning och bekräfta tätningstrycket objektivt snarare än genom att känna.
• Stora framtänder, ett skägg eller ett överbett. Förutse en dålig maskförsegling: använd en tvåmansteknik med en luftvägsadjunct och välj ett blad utformat för ett främre struphuvudet.

Spiralförstärkta endotrakeala tuber med manschett Metallförstärkta rör med lågtrycksmanschetter med hög volym och universalkopplingar, användbara för anestesi, intensivvårdsavdelningar och brickor för svåra luftvägar som kräver konsekvent storlek. Visa produkt →

Nasopharyngeal Airway för engångsbruk för luftvägsöppenhet Nasofaryngeala engångsluftvägar i vuxen-, barn- och spädbarnsstorlekar, användbar för trismus eller begränsad munöppning och återkommande kombinationer av luftvägar. Visa produkt →

Konsekvens hjälper här. Att arbeta från en enda leverantör som kan tillhandahålla larynxmasker, endotrakeala tuber och nasala luftvägar tillsammans håller storlekskonventioner och anslutningsstandarder anpassade över en avdelning. SUNGOOD, varumärket för Zhejiang Sungood Technology, har tillverkat luftvägsanordningar för engångsbruk från sin Hangzhou-bas sedan 2006, med sin bredare anestesi och luftvägshantering som täcker kategorierna ovan.

Manschetttryck och kontroller efter införing

Bedömningen slutar inte när slangen eller den supraglottiska luftvägen är på plats. Endotrakealtubmanschetter hålls i allmänhet mellan 20 och 30 cmH2O, tillräckligt höga för att begränsa mikroaspiration och tillräckligt låga för att undvika mukosal ischemi, medan supraglottiska manschetttryck vanligtvis hålls under 60 cmH2O. Uppskattning av sprutkänslan är opålitlig i båda fallen; en manometer är det enda sättet att veta.

Två praktiska punkter följer. Lustgas diffunderar in i manschettens ballonger över ett långt fodral och driver trycket uppåt, så en avläsning som tas vid induktion är inte en avläsning i slutet av operationen. Och manschetttryckövervakningssystem specificeras nu vid sidan av själva enheten i många anbud, vilket innebär att upphandlingsbeslut som fattas idag avgör om kontrollen är enkel eller besvärlig vid sängkanten imorgon.

CITRON förtjänar sin plats eftersom den omvandlar en vag känsla av att "den här luftvägen ser knepig ut" till fem namngivna observationer som en kollega kan verifiera, lära ut och agera på. Utförd i rätt position, med patientens egna fingerbredder och ärlig dokumentation, stödjer den tidigare eskalering, bättre enhetsval och tydligare överlämning.

Behandla det som en uppmaning snarare än en dom. Screena varje patient före induktion, planera bortom det första försöket, bekräfta manschettens tryck med en manometer och omvärdera närhelst patientens position eller kliniska tillstånd ändras.